Alzheimer…e i neurologi stanno a guardare

Alzheimer…e i neurologi stanno a guardare

Era il 2001, poco prima del crollo delle torri gemelle, quando una signora del progetto DIANA, che aveva cambiato alimentazione già da sei mesi, mi informò che suo marito, un disegnatore di moda che non poteva più lavorare perché malato di morbo di Parkinson, aveva smesso di tremare e aveva ripreso a lavorare. Da sei mesi mangiava quello che gli preparava la moglie secondo le nostre indicazioni: una dieta antinfiammatoria, prevalentemente vegetale, con cereali integrali, legumi, verdure biologiche di stagione, e dolci senza zucchero. La cosa mi incuriosì e cercai nella letteratura scientifica se ci fossero studi sull’influenza della dieta sul morbo di Parkinson. Non trovai quasi niente, ma trovai invece numerosi articoli che suggerivano un ruolo della dieta occidentale nell’insorgenza della demenza di Alzheimer. I diabetici si ammalavano di più e c’erano molti indizi che una dieta che tenesse bassa la glicemia, l’insulina e lo stato infiammatorio, come quella che proponevamo per la prevenzione del cancro al seno nel progetto DIANA (un misto fra la dieta mediterranea tradizionale e la dieta macrobiotica) potesse prevenire o ritardare l’Alzheimer. Scrissi una revisione della letteratura (Berrino F 2002 Epidemiol Prev 26:107) e la inviai ad alcuni neurologi specialisti di Alzheimer. Non mi risposero ma seppi che uno di loro commentò ironicamente che non capiva di cosa stessi parlando, e che lasciassi fare a chi di Alzhemer se ne intende. Scrissi al ministro della salute di allora, il professor Veronesi, che aveva appena approvato, nel  servizio sanitario nazionale, l’uso di due nuovi farmaci che avrebbero potuto contrastare la progressione della malattia in forme di Alzheimer lieve/moderato: gli inibitori dell’aceticolinesterasi. L’Alzheimer è una patologia caratterizzata   dall’accumulo di una proteina alterata, l’amiloide, fra i neuroni che utilizzano, come trasmettitore dell’impulso nervoso da una cellula all’altra, l’acetilcolina. Bloccando la distruzione dell’acetilcolina nelle sinapsi ci si illudeva di poter mantenere una trasmissione efficace dell’impulso, cosa che negli anni si rivelò un fiasco,  così come si rivelarono un fiasco tutte le terapie sperimentate successivamente, enormi investimenti per un niente di fatto. Nella mia lettera proponevo al ministro di intervenire sulle mense delle case di riposo, dove i nostri vecchi sono nutriti con cibi proinfiammatori, pro-ossidanti, diabetogeni, obesiogeni, con sperimentazioni cliniche per la prevenzione delle demenze, ad esempio randomizzando le case di riposo in due gruppi, uno con il menu abituale (carni rosse e bianche, salumi, formaggi, cereali raffinati, patate, verdure surgelate, dolciumi, tante calorie e pochi nutrienti essenziali) e uno con un menu ispirato alla tradizione mediterranea italiana (cereali integrali o semi-integrali, legumi, grande varietà di verdure stagionali fresche, pesce, occasionalmente carni bianche allevate tradizionalmente). Mi rispose gentilmente, ma senza commentare la mia proposta, una tipica risposta da ministro. Lasciai perdere (le demenze non sono il mio mestiere) ma continuai a seguire la letteratura.

In dieci anni gli studi si moltiplicarono, la relazione con il diabete fu confermata, più studi mostrarono che le persone che a mezz’età hanno la pancia quando diventano anziane si ammalano significativamente di più, che la sindrome metabolica, caratterizzata da dislipidemia, iperglicemia, ipertensione, obesità addominale è un fattore predisponente importante, che uno stile alimentare mediterraneo riduce il rischio, che alti livelli di omocisteina (da carenza di vitamine B6, B9, B12) e bassi livelli di vitamina E e di acidi grassi omega-3 a catena lunga e di vitamina D sono associati a maggior rischio (ma supplementi alimentari di queste sostanze si sono rivelati del tutto inutili, specie quando la malattia si è instaurata). Intanto i neurologi assistevano impotenti al fallimento di tutte le strade terapeutiche e all’aumento inesorabile dell’incidenza.

Nel 2011 il direttore scientifico di un grande istituto neurologico milanese mi commentò la sua frustrazione di fronte alla mancanza di ogni prospettiva terapeutica e la sua riflessione circa la priorità di investire nella ricerca sulla prevenzione primaria delle malattie neurodegenerative. Decidemmo di proporre  a tutti i centri milanesi specializzati nella diagnosi delle demenze una sperimentazione clinica per la prevenzione alimentare dell’Alzheimer nelle persone con difetti iniziali di memoria (MCI, mild cognitive impairement). Cinque centri neurologici manifestarono il loro interesse. Il mio Istituto avrebbe messo a disposizione le strutture di cucina e di ristorazione di Cascina Rosa e le competenze sul cibo. Calcolammo che per avere una sufficiente potenza statistica avremmo dovuto reclutare molte centinaia di pazienti, con costi difficilmente sostenibili. Un centro partecipante propose di reclutare solo pazienti con MCI che avessero un rischio altissimo di sviluppare l’Alzheimer, identificabili con un esame del liquor cefalorachidiano: fino a tre quarti degli MCI con una concentrazione bassa di proteina amiloide nel liquor e una concentrazione elevata di proteina tau si ammalano nel volgere di cinque anni. Avremmo così potuto condurre lo studio con numeri più piccoli e costi ragionevoli.  Due centri rinunciarono e gli altri tre non riuscirono a reclutare che una dozzina di pazienti ad alto rischio nel corso di un anno e mezzo. Di fatto nessuno dei neurologi pareva fortemente interessato, erano scettici sia sulla potenziale efficacia della dieta sia sulla possibilità di convincere persone anziane a cambiare radicalmente il loro stile di vita. Senza motivazione non si va avanti. Decidemmo che non c’erano le condizioni per procedere a una sperimentazione clinica controllata e ripiegammo su uno studio pilota per valutare la fattibilità di cambiare la dieta di persone anziane con MCI. Invitammo i pazienti reclutati e i loro coniugi a pranzare a Cascina Rosa tutti i giovedì per un anno intero, e ad ogni incontro associammo una piccola dimostrazione di cucina al fine di renderli autonomi nella preparazione di piatti appetitosi con gli ingredienti raccomandati. La compliance fu eccezionale. Mogli e mariti si dimostrarono molto motivati a cambiare alimentazione. Entrambi ridussero la circonferenza vita, il colesterolo, la glicemia, i trigliceridi, in modo più significativo i pazienti che i coniugi. Dimostrammo quindi che anche persone anziane sono in grado di migliorare significativamente il loro modo di mangiare se motivati da un grande rischio. Non fu sufficiente a motivare il mondo dei neurologi a progettare uno studio più grande e impegnativo. Pazienza! Rimarranno a guardare i loro assistiti procedere inesorabilmente verso demenze irreversibili.

Intanto uno studio clinico controllato su pazienti ad alto rischio cardiovascolare condotto in Spagna dimostrava che le persone randomizzate nel gruppo di intervento con dieta mediterranea supplementata con olio extravergine di oliva si ammalavano meno di MCI rispetto al gruppo di controllo (Martinez-Lapiscina EH 2013 J Nutr Health Aging 17:544), due revisioni sistematiche degli studi osservazionali confermavano che la dieta mediterranea è associata a un minor rischio di MCI e a un minor rischio che un MCI evolva in Alzheimer (Singh B 2014 J Alzheimer Dis 39:271; Lourida I 2013 Epidemiology 24:479) e uno studio con risonanza magnetica nucleare dimostrava che, rispetto a chi segue una dieta mediterranea, chi se ne discosta ha segni marcati di atrofia cerebrale (Mosconi L 2014  J Prev Alzheimer Dis 1:23). Vari studi suggerivano un ruolo importante della dieta anche in altre malattie neurodegenerative, in particolare nella malattia di Parkinson: uno stile di alimentazione di tipo mediterraneo (Sofi F 2008 BMJ 337:a1344; Gao X 2007 Am J Clin Nutr 86:1486) caratterizzato da verdure e frutta fresca, cereali integrali, legumi e pesce è risultato associato a un significativo minor rischio di malattia di Parkinson rispetto a uno stile con carni rosse. Il consumo di vitamina B6 (de Lau LM 2006 Neurology 67:315) e di vitamina E sono risultati protettivi (Entiman M 2005 Lancet Neurol 4:362). Grandi studi prospettici hanno riscontrato un rischio di Parkinson che aumenta con il consumo di formaggio (Chen H 2007 Am J Epidemiol 165:998; Jiang W 2014 Eur J Epidemiol 29:613). Il consumo di formaggio  sembra anche accelerare la comparsa della corea di Huntington (Murder K 2013 JAMA Neurol 70:1382).

Nel corso del ventesimo secolo la speranza di vita della gente è cresciuta di circa 30 anni, e continua a crescere, di due o tre mesi all’anno, grazie oggi ai progressi della medicina. Gli antibiotici prima, poi gli antipertensivi, i farmaci contro le dislipidemie, gli antiaggreganti, gli antineoplastici e altri consentono di tener in vita persone che 50 anni fa sarebbero decedute prematuramente. Il novanta per cento delle persone anziane (cioè le persone con 65 anni o più) consumano quotidianamente farmaci (senza contare i sonniferi, ansiolitici, antidepressivi, integratori alimentari, fitoterapici e farmaci omeopatici) per prevenire o curare malattie croniche legate all’età. Un mercato favoloso per l’industria del farmaco. La speranza di vita si avvicina agli 85 anni. Il rovescio della medaglia è che il dieci per cento delle persone anziane è demente, l’ottanta per cento per malattia di Alzheimer.  Oltre gli 85 anni una persona su tre è colpita dalla demenza di Alzheimer: un mercato immenso per le RSA (le Residenze Sanitarie Assistenziali che accolgono gli anziani dementi), destinato a crescere, fino a quando il paese non deciderà di investire in prevenzione.